第8回(2024年度)臨床薬理学集中講座 応募フォーム
第8回(2024年度)臨床薬理学集中講座の受講者を募集いたします。概要は、以下のとおりです。
・臨床薬理学関連の11講義のビデオ視聴(オンデマンド):7月初旬~8月中旬 予定
・受講者間のコミュニケーションをはかるためのWEB会(Zoom):
第1回 7月26日(金)18:30~20:30、 第2回 7月31日(水)18:30~20:30
・臨床試験企画立案演習:9月1日(日)9:00~18:00
氏名 必須
 名
フリガナ 必須
全角カタカナでご記載ください。
 名
性別 必須
生年月日 必須
生年月日を西暦でご記載ください。【例】19○○年○○月○○日 生
文字数:0 字/20文字
年齢 必須
2024年4月1日時点の年齢をご記載ください。
文字数:0 字/2文字
資格 必須
所属 必須
文字数:0 字/40文字
連絡先 必須
-


メール 必須

確認用:

※ メールアドレスはよく確認して入力してください。
※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
TEL(携帯) 必須
開催日に連絡がつく携帯電話番号をご記載ください。
学歴 必須
学部卒業時の学歴をご記載ください。【例】○○年 △△大学 □□学部 卒
なお、大学卒業後の情報は、略歴にご記載ください。
文字数:0 字/40文字
略歴 必須
大学卒業後の職歴等をご記載ください。
文字数:0 字/200文字
臨床研究・臨床試験の経験 必須
臨床研究/臨床試験の概要・経験年数
上記項目で、「経験あり」を選択した場合、その概要ならびに経験年数をご載ください。
文字数:0 字/200文字
臨床研究に関する発表論文の有無 必須
臨床研究に関する発表論文数
上記項目で「あり」の場合、その論文数をご記載ください。
文字数:0 字/200文字
主な所属学会 必須
その他の主な所属学会
上記以外の所属学会をご記入ください。ご記入にあたっては、「、」で区切ってご記入ください。
例)A学会、B学会
文字数:0 字/60文字
受講希望理由 必須
特に習熟したいカリキュラムの項目、及び実施又は計画中の臨床薬理研究があれば200字程度で簡潔にご記載ください。
文字数:0 字/200文字
推薦者氏名 必須
 名
推薦者の所属・役職 必須
文字数:0 字/60文字
推薦者との関係 必須
入力例;指導教官、所属上長、共同研究者など具体的に記載ください
文字数:0 字/60文字