第9回（2025年度）臨床薬理学集中講座 応募フォーム 第9回（2025年度）臨床薬理学集中講座の受講者を募集いたします。概要は、以下のとおりです。 ・臨床薬理学関連の11講義のビデオ視聴（オンデマンド）：7月初旬～8月下旬 ・受講者間のコミュニケーションをはかるためのWEB会（Zoom）： 第1回 7月30日（水）18:30～20:30、 第2回 8月4日（月）18:30～20:30 ・臨床試験企画立案演習：9月7日（日）9:00～18:00 氏名 必須 姓 名 フリガナ 必須 全角カタカナでご記載ください。 姓 名 性別 必須 男性 女性 生年月日 必須 生年月日を西暦でご記載ください。【例】19○○年○○月○○日 生 文字数：0 字／20文字 年齢 必須 2025年4月1日時点の年齢をご記載ください。 文字数：0 字／2文字 資格 必須 医師 歯科医師 薬剤師 その他 所属 必須 文字数：0 字／40文字 連絡先 必須 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 メール 必須 確認用： ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 TEL（携帯） 必須 開催日に連絡がつく携帯電話番号をご記載ください。 ‐ ‐ 学歴 必須 学部卒業時の学歴をご記載ください。【例】○○年 △△大学 □□学部 卒 なお、大学卒業後の情報は、略歴にご記載ください。 文字数：0 字／40文字 略歴 必須 大学卒業後の職歴等をご記載ください。 文字数：0 字／200文字 臨床研究・臨床試験の経験 必須 あり なし 臨床研究/臨床試験の概要・経験年数 上記項目で、「経験あり」を選択した場合、その概要ならびに経験年数をご載ください。 文字数：0 字／200文字 臨床研究に関する発表論文の有無 必須 あり なし 臨床研究に関する発表論文数 上記項目で「あり」の場合、その論文数をご記載ください。 文字数：0 字／200文字 主な所属学会 必須 日本臨床薬理学会 日本薬理学会 日本薬学会 日本薬物動態学会 日本TDM学会 日本医療薬学会 日本癌学会 日本癌治療学会 日本内科学会 日本小児科学会 日本皮膚科学会 日本精神神経学会 日本外科学会 日本整形外科学会 日本産科婦人科学会 日本眼科学会 日本耳鼻咽喉科学会 日本泌尿器科学会 日本脳神経外科学会 日本医学放射線学会 日本麻酔科学会 日本病理学会 日本臨床検査医学会 日本救急医学会 日本形成外科学会 日本リハビリテーション医学会 なし その他の主な所属学会 上記以外の所属学会をご記入ください。ご記入にあたっては、「、」で区切ってご記入ください。 例）A学会、B学会 文字数：0 字／60文字 受講希望理由 必須 特に習熟したいカリキュラムの項目、及び実施又は計画中の臨床薬理研究があれば200字程度で簡潔にご記載ください。 文字数：0 字／200文字 推薦者氏名 必須 姓 名 推薦者の所属・役職 必須 文字数：0 字／60文字 推薦者との関係 必須 入力例；指導教官、所属上長、共同研究者など具体的に記載ください 文字数：0 字／60文字 確認
